Gabos Zdrowie + Voucher Szkoła Świadomego Rodzicielstwa Napisz do nas
Strona główna >>> Prawdy i mity, ciekawostki i kontrowersje wokół chorób przenoszonych przez kleszcze.

Prawdy i mity, ciekawostki i kontrowersje wokół chorób przenoszonych przez kleszcze.

Na początku czerwca br. uruchomiliśmy kolejną specjalistyczną przychodnię- Poradnię Chorób Odkleszczowych, w której pacjenci znajdują pomoc w diagnostyce podejrzeń zakażeń drobnoustrojami przenoszonymi przez kleszcze oraz leczeniu chorób  przez nie wywoływanych.  Poradnia Chorób Odkleszczowych prowadzi diagnostykę i terapię w oparciu o rekomendacje krajowych i zagranicznych lekarskich towarzystw naukowych. O tych i innych zagadnieniach budzących wątpliwości, pytania lub obawy, związanych m.in.  z pojawiającymi się w różnych mediach informacjami np. o słynnych „kleszczach z Niemiec”, czystku i jego stosowaniu w leczeniu boreliozy z Lyme, o szczepionce przeciwko boreliozie z Lyme, rozmawiamy z dr n. med. Barbarą Oczko- Grzesik, kierownikiem Poradni Chorób Odkleszczowych w CM GABOS w Piekarach Śląskich.

Naukowcy z Uniwersytetu Warszawskiego zbadali i udokumentowali pojawienie się w Polsce nowego gatunku kleszcza – Haemaphysalis concinna– który przywędrował do nas prawdopodobnie z Niemiec. Co to za gatunek i czy może być groźniejszy niż nasz kleszcz pospolity?

Kleszcze są stawonogami bardzo szeroko rozpowszechnionymi na całym świecie, występującymi w wielu różnych gatunkach i przystosowanymi do życia w różnych warunkach środowiskowych.  Interesujące wyniki badań zespołu z Uniwersytetu Warszawskiego potwierdzające wykrycie obecności kleszczy Haemaphysalis concinna w Polsce zostały przedstawione w Weimarze, w Niemczech, podczas 13 Międzynarodowego Sympozjum nt. Kleszczy i Chorób Odkleszczowych, odbywającego się pod koniec marca br. w którym miałam zaszczyt również uczestniczyć.

Pomimo udokumentowanego występowania tego gatunku kleszcza w krajach sąsiednich, nie tylko w Niemczech, ale również w Czechach, na Słowacji  czy na Ukrainie, poprzednio w Polsce jego obecność była stwierdzona tylko raz, w 1953r. w zachodniej części województwa szczecińskiego. Przeprowadzone obecnie badania potwierdziły obecność Haemaphysalis concinna u gryzoni  w jednej z analizowanych lokalizacji  w zachodniej części kraju. Jednakże jednocześnie podkreślono, że kleszcze te wciąż występują w Polsce bardzo rzadko, zwłaszcza w porównaniu z szeroko rozpowszechnionym kleszczem pospolitym czy kleszczem łąkowym.

Gatunek Haemaphysalis concinna został  po raz pierwszy opisany w połowie XIXw. W ciągu kilkudziesięciu lat jego występowanie potwierdzono od zachodnich krańców  Europy  po wschodnie obszary Azji. Może przenosić wiele chorób odkleszczowych, poza boreliozą z Lyme i kleszczowym zapaleniem mózgu, również anaplazmozę, riketsjozy, tuleremię, babeszjozę czy też – potencjalnie – wirusa krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej.

Na tym samym sympozjum zwrócono także uwagę na coraz liczniejszą populację innych gatunków kleszczy w centralnych i północnych obszarach Europy , np. Hyloma marginatum, znanego jako kleszcz wędrowny, i Rhipicephalus sanugineus, czyli kleszcza psiego. Przez lata występowanie kleszcza wędrownego przypisywano głównie śródziemnomorskim obszarom Afryki,  Azji i południowym wybrzeżom Europy.

Natomiast kleszcz psi jest gatunkiem kosmopolitycznym, występującym w Afryce, Azji, Ameryce Południowej i Środkowej oraz w europejskich krajach wybrzeża Morza Śródziemnego.  Jak wykazały badania, ekspansja tych stawonogów wiąże się w bardzo istotnym zakresie z migracjami ptaków wędrownych, które stanowią dla nich swoisty środek lokomocji, a zarazem staja się także rezeruwarem drobnoustrojów przenoszonych przez kleszcze. Niektórzy naukowcy nazywają ten problem “latającą puszką Pandory”. Stąd uzasadnione obawy dotyczące zwiększenia w kolejnych latach ryzyka zachorowań u ludzi na choroby odkleszczowe dotychczas spotykane w zasięgu  naturalnego występowania tych gatunków kleszczy.  Co więcej, w porównaniu z najczęściej występującym w naszych warunkach kleszczem pospolitym, biernie oczekującym na pojawienia się żywiciela, te “egzotyczne” kleszcze aktywnie go poszukują i potrafią przewędrować stosunkowo daleki dystans, aby osiągnąć swój cel.

Prace polskich badaczy z wielu ośrodków w kraju, wśród nich zespołu pana Profesora Krzysztofa Solarza z Zakładu Parazytologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, zajmujących się biologią kleszczy i zagrożeniami związanymi z przenoszonymi przez nie chorobami, stanowią ważny wkład w kompleksową, również międzynarodową, ocenę skali problemu.

Najczęściej występującą w Polsce chorobą odkleszczową jest borelioza z Lyme. Czy tylko kleszcze przenoszą bakterie wywołujące to zakażenie?

Zgodnie z informacjami zawartymi na stronach www. amerykańskiego CDC (Centers for Disease Control and Prevention) czy europejskiego ECDC (Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób) aktualnie nie ma wiarygodnych i jednoznacznych dowodów naukowych na to, że ukłucia komarów, much, pcheł czy wszy mogą  być przyczyną zakażenia bakteriami Borrelia burgdorferi u człowieka. Pojawiały się takie podejrzenia i są one nadal w sferze zainteresowań naukowców, również polskich. Należy jednakże pamiętać, że te wymienione powyżej stawonogi mogą być powodem transmisji innych drobnoustrojów, w tym- z punktu widzenia chorób wektorowych na świecie- powodujących nawet bardzo poważne zachorowania. Natomiast częste odczyny skórne po ukłuciach tych owadów są związane z miejscowym świądem i naturalną reakcją w postaci drapania miejsca ukłucia, co może prowadzić do lokalnych zakażeń skóry albo nawet tkanki podskórnej. W ostatnich kilkunastu miesiącach pojawiły się także np. w mediach angielskich doniesienia o licznych przypadkach powikłanych infekcji dermatologicznych u osób boleśnie zaatakowanych przez tzw. muchy końskie, głównie na terenach wiejskich .
Z drugiej strony konieczna jest świadomość ryzyka wystąpienia nawet ciężkich, ropnych zakażeń po nieprawidłowym usunięciu kleszcza i zaniedbaniu dezynfekcji skóry.

Mówi się, że nieleczona borelioza rozwija się powoli, przez wiele miesięcy albo nawet lat. Jak wygląda diagnoza tej choroby? Dlaczego tak trudno ją wykryć?

Borelioza z Lyme jest chorobą wieloetapową i wieloukładową. Do jej zróżnicowanego obrazu klinicznego należą, zależne od stadium choroby, objawy skórne, objawy ze strony układu ruchu, układu nerwowego, rzadziej serca lub narządu wzroku. Po okresie wylęgania, który może wynosić od 3 do 30 dni, na skórze, najczęściej wokół miejsca ukłucia kleszcza, pojawia się zmiana związana z wczesnym, zlokalizowanym stadium choroby, tzw. rumień wędrujący. W swoim typowym wyglądzie ma on charakter okrągłego albo owalnego zaczerwienienia o różnej intensywności, czasem z zasinieniem, jest niebolesny, rzadziej z towarzyszącym nieznacznym świądem. Najczęściej zmiana stopniowo powiększa się, a po kilku lub kilkunastu dniach w środku zaczyna blednąć, tworząc szerzącą się na obwód obrączkę, o różnej szerokości. Czasem przejaśnienie w środku nie występuje i zmiana ma charakter litego rumienia lub widoczne jest zasinienie albo zaczerwienienie wokół miejsca ukłucia dając obraz tzw. tarczy strzelniczej.

Niektóre rumienie w swoich ostatecznych rozmiarach mogą być imponujące i obejmować nawet np. całe udo lub połowę klatki piersiowej, ale zgodnie z rekomendacjami lekarskich towarzystw naukowych rumień powstały po ukłuciu kleszcza o średnicy 5 cm i większej, powinien być rozpoznany jako rumień wędrujący, co jest podstawą do włączenia odpowiedniej antybiotykoterapii. Rumień wędrujący nieleczony po kilku, kilkunastu  tygodniach pozornie “samoistnie” może zaniknąć, ale nie należy wówczas tego objawu traktować jako ustąpienia zakażenia. Poza typowym obrazem rumienia wędrującego u niektórych chorych mogą pojawić się zmiany nietypowe. Natomiast bardzo istotny jest fakt, że rumień wędrujący nie występuje u wszystkich zakażonych. Zmiana ta ujawnia się według różnych źródeł u 70-80%, u 50-80%, a nawet tylko u 40-60% zakażonych. Zatem odsetek osób zakażonych, u których rumień wędrujący, jako pierwszy sygnał infekcji, nie wystąpił , bez względu na różnice w powyższych danych procentowych, pozostaje i tak znaczący.  W I stadium boreliozy z Lyme mogą także wystąpić dolegliwości o charakterze rzekomogrypowym. Brak leczenia na etapie rumienia wędrującego może skutkować rozsiewem zakażenia i wystąpieniem innych objawów.

Następne  – II stadium choroby – postać wczesna rozsiana  – ujawnia się po kolejnych wielu tygodniach (do 3-6 mies.), a stadium III – faza późna – po 6-12 miesiącach. Objawy, jakie mogą w tym czasie wystąpić dotyczą innych niż w fazie I zmian skórnych, bardzo zróżnicowanych dolegliwości stawowo-mięśniowych, cech zajęcia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, w mniej licznych przypadkach – objawów kardiologicznych (zwykle w postaci zaburzeń przewodnictwa) oraz zmian ocznych.

Trudności w rozpoznaniu boreliozy z Lyme wynikają zatem m.in. z faktu, że około 40% chorych na boreliozę z Lyme nie pamięta albo nie zauważyło ukłucia kleszcza, u części osób zakażonych może nie wystąpić rumień wędrujący i nie poszukują one pomocy medycznej, zdarzają się przypadki zignorowania lub przeoczenia przez chorego ewidentnego rumienia wędrującego, zwykle z powodu niewystępowania istotnych dolegliwości towarzyszących mu, a różnorodne objawy II i III fazy choroby stosunkowo często są wiązane z innymi przyczynami.

Postawienie właściwej diagnozy jest bardziej skomplikowane u pacjenta zgłaszającego się do lekarza w późnym okresie choroby, z negatywnym wywiadem odnośnie ukłucia kleszcza i obecności rumienia wędrującego w przeszłości, czasem obciążonego wiele lat trwającymi innymi, udokumentowanymi chorobami układu ruchu lub układu nerwowego, mogącymi także rzutować na trudności w interpretacji wyników badań laboratoryjnych w kierunku boreliozy z Lyme.
Rozpoznanie powinno opierać się na szczegółowo zebranym wywiadzie, dokładnym badaniu fizykalnym, przeprowadzeniu odpowiednich badań laboratoryjnych oraz- w razie potrzeby- obrazowych i uważnej analizie ich wyników, ewentualnych konsultacjach specjalistycznych oraz rozważeniu innych przyczyn objawów i dolegliwości.

Jak wygląda leczenie?

Leczenie boreliozy z Lyme opiera się na antybiotykoterapii, której szczegóły, tzn wybór antybiotyku, droga jego podania, są uzależnione od takich czynników jak stadium choroby, przeciwwskazania ze strony pacjenta. Odpowiednie schematy są zawarte w rekomendacjach polskich i zagranicznych lekarskich towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.  Nie zaleca się wielomiesięcznego leczenia, z jednoczesnym zastosowaniem wielu antybiotyków ani wielokrotnego powtarzania terapii. Nie należy również włączać antybiotyku jedynie z powodu pozytywnych wyników badań serologicznych przy nieobecnych objawach klinicznych.

Jakie choroby przenoszą kleszcze?  Jakie są ich charakterystyczne objawy (np. jak rumień przy boreliozie) i jak się je leczy? Jakie zdarzyło się Pani zdiagnozować?

W naszych warunkach kleszcze mogą być wektorem transmisji kleszczowego zapalenia mózgu, do przeniesienia którego wystarczy ukłucie zakażonego stawonoga. Poza klasycznymi przypadkami, w przebiegu tego zakażenia zdarza się, że objawy typowo neurologiczne są słabo wyrażone lub nawet nieobecne. Liczba tych zakażeń w naszym kraju wydaje się niedoszacowana. Trwają intensywne badania mające na celu weryfikację naszej dotychczasowej wiedzy na temat tzw. terenów endemicznych występowania kleszczowego zapalenia mózgu w Polsce i województwo śląskie bierze w nich czynny udział. Nie ma leczenia przyczynowego tej choroby, jedynie leczenie objawowe, poza tym  – oczywiście  – zapobieganie w postaci szczepień ochronnych.
Inne choroby odkleszczowe, na które jesteśmy realnie –  w większym lub mniejszym stopniu – narażeni, to anaplazmoza, o charakterze ostrego zachorowania gorączkowego z możliwymi różnorodnymi objawami ze strony różnych układów, rzadko brana pod uwagę w diagnostyce
TIBOLA lub DEBONEL wywoływana przez bakterie – riketsje, z dość charakterystycznym strupem w miejscu ukłucia kleszcza i długo, czasem nawet pół roku utrzymującym się powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych.
Tularemia jest chorobą kojarzoną głównie z zachorowaniami u myśliwych, ale może być również konsekwencją ukłucia kleszcza. W Polsce nie występuje często, natomiast zwykle obserwuje się jej postać kliniczną wrzodziejąco- węzłową.
Leczenie chorób odkleszczowych o etiologii bakteryjnej oparte jest na antybiotykoterapii. Poza tym należy wymienić wywoływaną przez pierwotniaki babeszjozę. Jest ona dość często diagnozowana w medycynie weterynaryjnej, rzadko u ludzi, a w ciężkich przypadkach przypomina w swoim przebiegu malarię. W innych warunkach geograficznych kleszcze odpowiadają za rozprzestrzenianie wielu innych chorób wirusowych i bakteryjnych, o przebiegu czasem bardzo ciężkim, nawet zagrażającym życiu.
Jak wcześniej wspomniałam, diagnostyka podejrzenia choroby odkleszczowej wymaga kompleksowego podejścia. Przyczynia się ono do wykrycia przypadków np. koinfekcji i współistnienia  boreliozy z Lyme i kleszczowego zapalenia mózgu,  boreliozy z Lyme i tularemiiczy też anaplazmozy u pacjentki z uzasadnionym podejrzeniem malarii.

W ubiegłym roku francuska firma farmaceutyczna Valneva wywołała spore poruszenie społeczności medycznej, ogłaszając, że zakończyła pomyślnie pierwszą fazę badań klinicznych nad szczepionką przeciwko boreliozie z Lyme, o nazwie VLA15 i jest gotowa do testów fazy drugiej. Czy to oznacza realną szansę na ochronę przeciwko boreliozie? Jak długo trzeba czekać, by taka szczepionka weszła do powszechnego użytku?

Prace nad szczepionką przeciwko boreliozie z Lyme prowadzone były w różnych ośrodkach od bardzo wielu lat. Profilaktyka nieswoista czyli unikanie ekspozycji na ukłucia kleszczy,  stosowanie repelentów, odpowiednie ubranie w terenie, sprawdzanie powierzchni skóry i jak najszybsze usuwanie wczepionego kleszcza tylko częściowo zmniejszają ryzyko zachorowania. Ze względu na wzrastającą, zarówno na terenie Europy jak i USA, liczbę zachorowań na tę krętkowicę,  możliwość wdrożenia profilaktyki swoistej czynnej czyli szczepień ochronnych, zwłaszcza u osób szczególnie eksponowanych na to zakażenie, byłaby zasadniczym sposobem zapobiegania.
Trzeba pamiętać, że badania nad takim preparatem są bardzo żmudne, wymagają m.in. szczegółowego zweryfikowania jego bezpieczeństwa, przetestowania optymalnych dawek oraz optymalnych schematów szczepień i skuteczności, określenia możliwych działań ubocznych, przeciwwskazań, itd. Szczepionka przeciwko boreliozie z Lyme przed laty na krótko została wprowadzona do obrotu w USA i zapewniano wówczas, że po niewielkich modyfikacjach zostanie wprowadzona również w Europie. Jednak po krótkim czasie, w 2002r., została wycofana z rynku amerykańskiego, z powodu ujawnienia się objawów ubocznych, które wiązano z jej działaniem, a w Europie nigdy się nie pojawiła. Dlatego, pomimo ogromnego postępu biotechnologii, bardzo obiecujących dotychczasowych wyników i wielkich nadziei, na końcowe efekty prac nad nową szczepionką, z ostatecznym dopuszczeniem jej do powszechnego stosowania, trzeba jeszcze cierpliwie poczekać.  Informacje o wynikach badań przedklinicznych i rozpoczęciu pierwszej fazy badań klinicznych tej szczepionki przedstawiono w 2017r. w Wiedniu podczas konferencji ESGBOR i ÖGHMP.
W oparciu o publikowane dane, wstępne wyniki właśnie rozpoczętej w czerwcu br. drugiej fazy badań mogą być ogłoszone w połowie przyszłego roku.  Za miesiąc, ponownie w Wiedniu, odbędzie się kolejna konferencja na temat drobnoustrojów przenoszonych przez kleszcze i chorób przez nie wywoływanych. Liczę na to, że kwestie prac nad szczepionką przeciwko boreliozie z Lyme zostaną tam jeszcze szerzej omówione.
Na marginesie należy wspomnieć, że aktualnie jedyną chorobą odkleszczową, której możemy zapobiegać przez szczepienia ochronne jest kleszczowe zapalenie mózgu. Chociaż wydaje się to truizmem, to życie uczy, iż warto przypominać, że szczepienie to nie chroni przed innymi zakażeniami przenoszonymi przez kleszcze, a jedynie przed tą konkretną infekcją wirusową.

Często słyszy się, że skuteczną obroną przez kleszczami jest czystek, picie naparu z czystka. Działa, nie działa? Podobnie z innymi naturalnymi odstraszaczami? Czy jeśli obsypię ogródek ziemią krzemionkową, obsadzę lawendą, wrotyczem i chrzanem pospolitym kleszcz nie wejdzie na moje podwórko?

W różnych mediach, zwłaszcza internetowych, informacje na temat właściwości czystka oraz jego zastosowań są szeroko dostępne i dotyczą nie tylko kleszczy oraz boreliozy z Lyme . Pomimo jego popularności opinie te są podzielone. Czystkowi przypisuje się wiele pozytywnych oddziaływań, natomiast w medycznych źródłach naukowych nie ma “twardego” dowodu na jego skuteczność w leczeniu tej krętkowicy u ludzi ani jako środka odstraszającego kleszcze. Pojedyncze przeprowadzone w tym zakresie badania nie udzieliły jednoznacznej odpowiedzi, a rekomendacje lekarskich towarzystw naukowych nie zawierają zaleceń jego stosowania. Nadinterpretacja walorów leczenia środkami naturalnymi może spowodować, że  szczególną szkodę mogą ponieść osoby chore na boreliozę z Lyme pokładające nadzieję wyłącznie w leczeniu ziołami i rezygnujące z antybiotykoterapii. Natomiast zastosowanie czystka jako suplementu i uzupełnienia diety, zgodnego z zaleceniami producentów, może przyczynić się do poprawy ogólnego samopoczucia. Niewłaściwe zastosowanie czy dawkowanie ziół, zwłaszcza długotrwałe, również może przynieść niekorzystne efekty.  Nie należy korzystać z ziół niepewnego pochodzenia, a zaopatrywać się w nie np. w sklepach zielarskich. Osóby leczone wieloma różnymi lekami z powodu różnych schorzeń, przed rozpoczęciem stosowania ziół i ich mieszanek, powinny skonsultować się z lekarzem, ponieważ może to spowodować szkodliwe albo nawet niebezpieczne dla zdrowia tzw. interakcje, związane ze zmianami w działaniu leków.
W związku z niechęcią wielu osób do stosowania chemicznych repelentów, CDC wymienia wyciągi z różnych roślin uznane przez agencję EPA jako bezpieczne do stosowania u ludzi w formie naturalnych repelentów, co jednak jest bardzo ważne –  bez określania czy potwierdzenia ich skuteczności “przeciwkleszczowej”. Należą do nich wyciągi i ich mieszanki z roślin dzikiego pomidora, czosnku, rozmarynu, trawy cytrynowej, miety pieprzowej, tymianku, geranium, pewnych gatunków cedru i nawet grzybów Metarhizium brunneum/anisopliae. W naszym kraju również pojawiły się gotowe preparaty repelentów na bazie naturalnych składników. 
O naturalnych “odstraszaczach” kleszczy stosowanych w ogrodzie również możemy   usłyszeć i przeczytać w różnych mediach. Tutaj także opinie odnośnie skuteczności są zróżnicowane.  Ale podchodząc praktycznie do problemu, jest mało prawdopodobne, że przez ogród obwarowany z zewnątrz, nie będą się przemieszczały gryzonie czy ptaki wraz z żerującymi na nich kleszczami. Dlatego reguła ograniczonego zaufania  w połączeniu z zastosowaniem sprawdzonych repelentów jest bezpieczniejszą opcją niż zdanie się wyłącznie na środki naturalne.

Z drugiej strony środki chemiczne… co muszą mieć w składzie i jak ich używać? Na czym polega ich funkcja ochronna? Czy są groźne dla naszego zdrowia?

Wśród repelentów, czyli środków odstraszających kleszcze, obecnie najczęściej dostępnych na naszym rynku i dopuszczonych do stosowania na skórę znajdują się m.in. preparaty zawierające DEET lub ikarydynę. Zawsze przed ich aplikacją należy bardzo uważnie zapoznać się z zaleceniami producentów odnośnie sposobu zastosowania, ograniczeń wiekowych u dzieci, czasu działania, możliwych działań niepożądanych i przeciwwskazań. W przypadku konieczności zastosowania preparatu chroniącego przed promieniowaniem UV i słońcem oraz repelentu, zawsze najpierw należy zastosować ochronę przeciwko UV, a dopiero na nią repelent. Po powrocie z terenu skórę należy dokładnie umyć. W przypadku długotrwałego przebywania za zewnątrz i ekspozycji na ukłucia kleszczy, może  być konieczne powtarzanie aplikacji ochronnej. Środków tych nie stosujemy bezpośrednio na twarz, ale najpierw nanosimy na ręce. Szczególnie ostrożne postępowanie, zgodnie z zleceniami producenta, jest wymagane przy aplikacji tych środków u dzieci.
Do zastosowania wyłącznie na ubranie i buty, bez aplikacji na skórę, dopuszczony jest środek zabijający kleszcze – permetryna. Niektórymi jej preparatami można impregnować tkaniny.  W przypadku tej substancji  konieczne jest również postępowanie szczegółowo zgodne z instrukcją producenta.  Po zakończeniu przebywania w terenie nasączone nią ubrania należy wyprać.
W piśmiennictwie zwraca się uwagę, że nawet zastosowanie chemicznych akrycydów (pestycydów przeciwkleszczowych) w terenie nie daje gwarancji całkowitego zwalczenia kleszczy, a stanowi zagrożenie dla innych owadów i lokalnych ekosystemów. CDC rekomenduje, aby w razie konieczności nie stosować tych środków na własną rękę, ale jedynie przez profesjonalne serwisy, po konsultacji w miejscowych wydziałach rolnych i środowiskowych, z maksymalnym zachowaniem bezpieczeństwa dla ludzi i zwierząt.
Zgodnie z informacjami CDC na temat zastosowania dopuszczonych repelentów i insektycydów przeciwkleszczowych, uznanych za bezpieczne i skuteczne, właściwa ich aplikacja nie powinna być szkodliwa. Jednakże zawsze należy liczyć się z możliwością wystąpienia miejscowych, skórnych albo uogólnionych objawów niepożądanych.  Objawy związane z alergią na te środki mogą pojawić się u osób, u których wcześniej takie skłonności  nie występowały.

. . .

Zobacz naszych
lekarzy

Zobacz
. . .

Zobacz nasz
nowoczesny
gabinet

Zobacz

Newsletter

Zapisz się do naszego Newslettera i bądź na bieżąco z tym co dzieje się u nas.